Por Luisa Salomón y Salvador Benasayag

Las coberturas vacunales en Venezuela han sido insuficientes, según los estándares de la OMS, desde hace más de una década. Analizamos los datos de coberturas municipales publicados por la OPS y encontramos que el problema de las coberturas vacunales está marcado por una profunda desigualdad interna. Encontramos que 74% de los 335 municipios tuvieron en 2021 una cobertura contra difteria, tétanos y tos ferina (DTP) por debajo de 80%. La cuarta parte de los municipios tienen coberturas por debajo de 50% y en 16 municipios hay coberturas inferiores a 20%.

Trujillo es uno de los estados más afectados: 17 de sus 20 municipios tienen coberturas inferiores al 50% en la tercera dosis de la vacuna DTP, y esos mismos municipios tienen coberturas inferiores a 50% en la primera dosis contra DTP, las dos dosis contra sarampión y la tercera dosis contra poliomielitis. En Zulia, 16 de sus 21 municipios tienen menos de 50% de cobertura en la tercera dosis DTP; y en Delta Amacuro 3 de sus 4 municipios están en la misma situación.

Hay diferencias en la continuidad de los esquemas. Los diez municipios con mayor tasa de abandono entre la tercera y la primera dosis de la vacuna DTP, entre aquellos que tienen coberturas críticas, se encuentran en los estados Zulia, Anzoátegui, Monagas, Bolívar y Delta Amacuro. 

Usando datos de pobreza multidimensional procesados por Anova Policy Research, encontramos una correlación entre bajas coberturas y pobreza: los municipios con mayor pobreza multidimensional tienen coberturas promedio inferiores a los municipios con menos pobreza. 

Cada vez son más los distritos con coberturas deficientes, una tendencia que se repite en las inmunizaciones contra sarampión y polio, las principales enfermedades con riesgo de resurgimiento en Venezuela y la región.

Un mapa de vacunación es también un mapa de riesgos. Hay dos maneras de ver la vacunación: desde el promedio nacional de cobertura o desde las coberturas locales, a nivel de distritos. Es decir, analizar las disparidades internas, las brechas y desigualdades, para priorizar las zonas menos protegidas. La situación de Venezuela es grave desde ambas perspectivas.

“Tenemos 335 municipios y en gran parte de ellos no tenemos la cobertura ideal. No te puedo decir la cifra exacta porque no las publican, pero las que se disponen internacionalmente indican que en unos municipios estamos más graves: los indígenas, los de difícil acceso, hay muchas aristas y variables a considerar”, explica Luis Echezuría, médico pediatra epidemiólogo.

Recientemente, las autoridades venezolanas anunciaron una “mega jornada de vacunación” durante un mes: entre el 21 de abril y el 21 de mayo de 2023. Fue una extensión de la Semana de la Vacunación en las Américas, una iniciativa anual de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para promover las inmunizaciones en la región. Este año con una advertencia: las Américas enfrentan el riesgo más alto de brotes de los últimos 30 años.

Cerca del cierre del período pautado en Venezuela, se anunció la instalación de 23 puntos de vacunación en el Metro de Caracas, el principal transporte público de la ciudad. Acercar las vacunas a la población es una de las medidas más efectivas para incentivar las inmunizaciones, pues la distancia es uno de los factores que influyen en estos procesos. 

Pero no se ha anunciado oficialmente una extensión de la campaña en el resto del país. Al cierre del mes de mayo, no había más noticias sobre vacunación, apartando la jornada especial para Caracas, en el sitio web del Ministerio de Salud.

Por más de una década se ha advertido una disminución gradual, y con el tiempo alarmante, de las coberturas vacunales de todo el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). La pandemia de covid-19 empeoró significativamente las coberturas vacunales en 2020, y para 2021, último año con datos disponibles, las coberturas en Venezuela retrocedieron más. Ninguna inmunización alcanza el 95% recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). 

Las coberturas se estiman con base en la población objetivo, es decir, el grupo que cumple con la edad requerida para la inmunización. La mayoría de las vacunas del esquema nacional de inmunizaciones se dirigen a la población infantil, en sus primeros dos años.

Hemos tenido rebrotes de difteria y sarampión. Recientemente la Academia Nacional de Medicina y la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica alertaron el riesgo de poliomielitis en la región. La OPS ya estimaba un alto riesgo regional hace un par de años. Este riesgo es más significativo en las zonas más desprotegidas.

“Actualmente estamos en el ojo del huracán con sarampión, polio y difteria. Esas son las tres enfermedades más importantes de las cuales debemos estar pendientes ante un posible brote que no sabemos si va a venir. Ojalá que no, pero con coberturas de vacunación tan bajas probablemente lo vamos a tener”, explica María Viki Zabaleta, pediatra infectóloga, especialista en vacunología e integrante del Comité Nacional para el monitoreo y reverificación de la sostenibilidad de la eliminación del sarampión, la rubéola y síndrome de la rubéola congénita.

La tercera dosis contra difteria, tétanos y tos ferina (DTP3) se considera un indicador de la vacunación completa durante el primer año de vida, señala la OMS. 

“La vacuna trazadora es la tercera dosis de pentavalente (que incluye DTP3 y las inmunizaciones contra Hepatitis B y haemophilus influenzae tipo B). Esa vacuna te va a decir cómo fluyeron las dosis anteriores”, explica Elvia Badell, presidenta de la Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. 

Los promedios de cobertura nacional son bajos, pero desiguales. La OPS actualizó los datos municipales de Venezuela hasta 2021 y encontramos que, más allá de la deficiencia nacional, hay brechas amplias en las coberturas entre municipios. En 2021, apenas 12% de los municipios del país tenían coberturas óptimas de DTP3 de acuerdo a los estándares de la OMS, mientras que la amplia mayoría de los municipios tienen coberturas deficientes, por debajo del 80%. Esta diferencia se amplía al evaluar las coberturas de la segunda dosis de sarampión, con solo 7% de los municipios con coberturas óptimas, y 8% de municipios con coberturas óptimas de la tercera dosis contra polio. 

Esta tendencia se ha profundizado en los últimos seis años, a medida que avanza el tiempo la situación empeora en cada vez más regiones. El mapa cada vez es más rojo.

Los datos de la OPS también demuestran desigualdades en la continuidad de los esquemas vacunales entre distintos municipios. 

La tasa de abandono se mide al comparar la cobertura de la última dosis de una inmunización con la cobertura de su primera dosis. La diferencia entre ambos refleja la interrupción de los esquemas: la infancia que inicia el proceso de vacunación, pero no regresa a buscar las siguientes dosis. El esquema queda incompleto y los infantes desprotegidos.

Las altas coberturas de vacunación previenen nuevos brotes: al haber suficiente población protegida por las inmunizaciones, es menos probable que resurja la enfermedad. 

Pero en Venezuela hemos tenido dos rebrotes de difteria. El primero ocurrió en 2016 en el estado Bolívar, después de dos décadas sin la enfermedad en el país. En marzo de 2023, la autoridad única de salud del estado Bolívar reportó 3 casos de difteria en el municipio minero Domingo Sifontes, el cual ha sido el principal foco de malaria en el país.

“Es difícil trabajar en algunas zonas. De hecho, han comenzado brotes de sarampión y difteria en el estado Bolívar en zonas de difícil acceso y difíciles de vacunar. Pero se tiene que trabajar en dar acceso a esa población y encontrar condiciones para vacunar regularmente”, explica la pediatra Zabaleta.

Sifontes fue el noveno estado del país con mayor tasa de abandono entre la primera y tercera dosis DTP del país en 2021, con 65,85% de diferencia entre ambas coberturas.

Las bajas coberturas aumentan el riesgo de brotes en todo el país, pero es considerablemente más alto en los municipios con peores condiciones. Las bajas coberturas vacunales se combinan con entornos con otras restricciones. 

“En mi consulta diaria en Ciudad Bolívar recibo niños de 8, 10, 12 años que no tienen ninguna vacuna de covid, pero también niños de 4 o 5 años que no tienen ninguna vacuna de nada. Eso es en Ciudad Bolívar; pero hablemos de Santa Bárbara de Pilar, a cien kilómetros. Allá ni abre el móvil. Cuando me llegan y pregunto por qué no están vacunados, me dicen que no hay vacunas. No quiero que tengan que venir hasta mi consulta y hablo con los médicos de otras ciudades, pero a veces hay zonas donde no hay médicos con quien hablar”, dice la pediatra Badell.

Estos problemas del contexto impactan también en el sistema de salud general. Los servicios de inmunización sufren problemas, pero también los ambulatorios, hospitales y servicios de vigilancia epidemiológica. 

Los niños de estas zonas están menos protegidos. Si enferman, también suelen tener más dificultades para acceder a cuidados médicos.

“En general, las desigualdades en salud se definen en función de las diferencias observadas en ese ámbito entre los subgrupos de una población determinada. Por ejemplo, cuando la cobertura de inmunización contra la poliomielitis es mayor en las zonas urbanas que en las rurales, se considera que se produce una desigualdad. Se considera que las desigualdades son inequitativas si son evitables y pueden reducirse mediante la adopción de programas y políticas gubernamentales”, señala la OMS.

El sarampión se considera “el canario en la mina” que demuestra las brechas de vacunación, pues es una de las enfermedades más contagiosas y puede ser la primera en resurgir cuando no hay suficiente inmunización en la población. 

Después del brote de difteria en 2016, resurgió también el sarampión en 2017. El brote llegó a varios países de América Latina y la región perdió la certificación como territorio libre de sarampión. Fue controlado en 2020, pero todavía no se ha recuperado la certificación.

“El pilar más importante de esa mesa es la vacunación: las coberturas vacunales deben ser más de 95%. No las tenemos. Vamos a ver qué pasa con esta campaña de vacunación y con esta Semana de las Américas”, explica la pediatra Zabaleta.

Los datos municipales muestran una tendencia similar de coberturas de la segunda dosis de la vacuna de sarampión (MCV2 - measles containing vaccine).

Las coberturas vacunales bajas afectan a algunos estados más que a otros. Tomando los datos de la OPS de coberturas vacunales del 2021, estimamos el porcentaje de municipios con coberturas inferiores a 50%. Es decir, en cuáles estados hubo más municipios con menos de la mitad de su población objetivo inmunizada.

En la cobertura de la tercera dosis DTP, los estados con más municipios afectados fueron Amazonas (6 de 7 municipios), Trujillo (17 de 20 municipios), Zulia (16 de 21 municipios), Delta Amacuro (3 de 4 municipios) y Apure (5 de 7 municipios).

Los estados con más municipios afectados en las coberturas de la segunda dosis contra sarampión fueron: Apure, Zulia y Delta Amacuro (todos sus municipios tuvieron coberturas inferiores a 50%), en Trujillo 19 de 20 municipios estuvieron por debajo de 50% y en Bolívar 10 de 11 municipios estuvieron en la misma situación. El Distrito Capital, que tiene un solo municipio, también tuvo una cobertura inferior a 50% contra la segunda dosis de sarampión.

Mientras que en la tercera dosis contra poliomielitis, los estados con más municipio con coberturas inferiores a 50% fueron Delta Amacuro (con todos sus municipios por debajo de 50%), Zulia (19 de 21 municipios), Trujillo (18 de 20 municipios), Amazonas (6 de 7 municipios) y Apure (5 de 7 municipios). En el municipio Libertador de Distrito Capital la cobertura también es inferior a 50% según los datos publicados por OPS.

Las disparidades en las coberturas vacunales no son nuevas en Venezuela. En 2009, un anuario de inmunizaciones publicado por el Ministerio de Salud, entonces dirigido por Eugenia Sader, reconocía este patrón en el país. 

“Venezuela es un país que presenta coberturas de vacunación fluctuantes en el tiempo, y heterogéneas entre sí, mostrando mayor dificultad para completar los esquemas de vacunación largos (caso pentavalente y antipolio oral)”, señala el anuario. El archivo solía estar disponible en el sitio web del Ministerio de Salud, pero desde el año pasado no hay acceso a los archivos. Ni siquiera a los protocolos relacionados con el manejo de covid-19.

La disparidad no es un patrón único en Venezuela, ni siquiera en Latinoamérica. La equidad nacional es uno de los principios que promueve la OMS, pues las diferencias económicas, geográficas y desigualdades sociales inciden en las coberturas vacunales. 

Además, mientras más dosis tiene el esquema de una vacuna hay más posibilidades de que se interrumpa. Las brechas son mayores en las vacunas que requieren tres dosis. En estos casos es fundamental promover las oportunidades de vacunación: facilitar el proceso e incentivar a los padres a regresar para completar los esquemas.

Son muchos los factores y dimensiones de desigualdad en las coberturas vacunales. Entre ellos, la OMS destaca las características de los niños (sexo y orden de nacimiento), las características de los padres (edad de la madre al momento del nacimiento y su nivel educativo, pues en la mayoría de los casos la madre es la cuidadora principal), también las características geográficas (si vive en zona urbana o rural y su región de residencia).

También se destaca el estatus socioeconómico del hogar, ya que existe una relación entre la pobreza, la prevención de salud y el acceso al sistema sanitario. 

Las zonas con mayor pobreza son particularmente vulnerables. Si bien el PAI es gratis, la vacunación tiene costos indirectos, como los traslados, el tiempo de trabajo perdido para llevar a los hijos a la vacunación, el cuidado de los otros hijos. 

“Hace poco fui a cargar gasolina y no había, en Caracas. Así están todos, con fallas en los servicios. Problemas de electricidad en el interior, en los Andes es una situación terrible. Es una condición terrible además para las vacunas, que deben tener una temperatura para garantizar su óptima respuesta”, señala el pediatra Echezuría.

Durante la pandemia de covid-19 toda la región retrocedió en sus coberturas vacunales. Sin embargo, la situación venezolana destaca incluso entre una región que enfrenta problemas similares.

La Agenda de Inmunización 2030 es una estrategia de la OMS para alcanzar coberturas vacunales universales. En ella se destacan entre los principales problemas de la vacunación la confianza de la población, la inequidad entre países y subnacional, también los desplazamientos poblacionales. 

Entre otras recomendaciones, se plantea reforzar los servicios de vigilancia epidemiológica, ampliar los servicios de inmunización para llegar a todas las comunidades y avanzar hacia una cobertura amplia y equitativa de la inmunización y mantenerla, tanto a escala nacional como en todos los distritos. 

Recientemente, la Alianza Global para la Vacunación (GAVI) incluyó a Venezuela entre sus países elegibles para obtener apoyo en el programa de inmunización. “GAVI normalmente no había operado en Venezuela, ni había dado algún apoyo por ser un país con un producto interno bruto relativamente alto. Nosotros no estamos catalogados como un país pobre. Pero en vista de todos los problemas que hemos tenido con las vacunas y coberturas de vacunación, podemos ser exportadores de enfermedades. Aún si todas las Américas tienen una cobertura excelente, pero de nada les sirve a los países de alrededor si Venezuela no la tiene”, explica la pediatra Zabaleta. 

Se reportó que GAVI ha sostenido reuniones con Unicef, OPS, el Ministerio de Salud y las sociedades médicas venezolanas. 

“Nos hemos reunido un par de veces y está aprobado que GAVI pague las vacunas. Vamos a introducir VPH, va a reintroducir rotavirus y neumococo para el país. Qué maravilla. Estamos muy complacidos. Pero te puedo decir que la primera conversación fue en octubre, la segunda en febrero y finalizamos abril. Pasa el tiempo”, indica la pediatra Badell. 

La Agenda de Inmunización 2030 afirma que las vacunas son una inversión a futuro, el efecto no se ve inmediatamente. El pediatra Echezuría explica que son un indicador negativo: su efectividad se manifiesta en la ausencia de enfermedades. 

“Una cosa es tener la vacuna y otra cosa es vacunar. Es muy distinto. La vacuna en la nevera lo que hace es estorbar, ocupa espacio. La vacuna va en el brazo del individuo. El reto está ahí. Ahorita tenemos vacunas en las neveras, con fallas, problemas, pero se necesitan políticas masivas, la infraestructura, para cumplir el objetivo”, dice el pediatra Echezuría. 

Las autoridades venezolanas no reportan sus cifras sanitarias desde hace más de un lustro, esta opacidad incluyó las coberturas de vacunación contra covid-19 y la estrategia general de diagnóstico durante la pandemia. No hubo plan público de vacunación contra covid-19 ni evaluaciones públicas sobre su efectividad. Esto no ocurre tampoco con las vacunas del PAI, no hay informes o explicaciones sobre los motivos de las bajas coberturas vacunales, ni estrategias públicas para cerrar las brechas. 

Los anuncios oficiales de las autoridades se relacionan con la Semana de la Vacunación, pero no se sabe cuántos puntos de vacunación regulares están activos ni tampoco si otros estados tendrán esfuerzos similares para su inmunización. 

La pediatra Badell advierte, sin embargo, que los problemas de vacunación y sus desigualdades son un reflejo del país.

“Yo vivo dos realidades: estoy en Caracas y viajo a Ciudad Bolívar y atiendo allá.. Hasta que no tomemos el país en serio, no sólo Caracas, Las Mercedes y La Castellana, no tendremos soluciones”.

Si sigue la tendencia actual, se irá cerrando la desigualdad hacia abajo: las bajas coberturas vacunales serán la norma para todos.